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隨州論壇

標(biāo)題: @隨州人權(quán)威解答醫(yī)療保障相關(guān)政策和疑問！請收藏！ [打印本頁]

作者: 隨州日報 時間: 2019-5-8 10:20
標(biāo)題: @隨州人權(quán)威解答醫(yī)療保障相關(guān)政策和疑問！請收藏！
本帖最后由隨州日報于 2019-5-8 10:27 編輯

編者按：
　　醫(yī)療保障關(guān)乎人民群眾健康權(quán)益，關(guān)乎社會和諧穩(wěn)定，是重大的民生工程、民心工程。
　　醫(yī)?；鹗侨罕姷闹尾″X、救命錢、健康錢，欺詐騙保行為侵害的是人民群眾的切身利益，挑戰(zhàn)的是醫(yī)保法治的公平正義，損害的是黨和政府的形象和公信力，瓦解的是國家醫(yī)保制度的根基，必須零容忍、出重拳、狠打擊。
　　為了堅決打擊欺詐騙保行為，我市醫(yī)療保障局積極開展了“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動，宣傳欺詐騙取醫(yī)療基金的行為類型、舉報渠道和獎勵辦法，公示欺詐騙保典型案例，強化定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員法制意識，鼓勵群眾積極參與，進(jìn)一步凝聚社會共識，深化打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，推動全社會共同關(guān)注、支持、參與打擊欺詐騙保工作。
　　以下是隨州市醫(yī)療保障局為您解答醫(yī)療保障相關(guān)政策和疑問，敬請關(guān)注。 (, 下載次數(shù): 165)

《中華人民共和國社會保險法》

　　第八十七條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
　　第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
1 涉及兩定醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員的欺詐編保行為
　　1、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛列醫(yī)藥費用的；
　　2、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)的；
　　3、將不屬于醫(yī)療保障支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保障結(jié)算的行為；
　　4、冒名頂替住院、掛名住院；
　　5、串換藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目、醫(yī)用材料的；
　　6、為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保刷卡結(jié)算服務(wù)的；
　　7、盜刷社會保障卡、套現(xiàn)或提供用社會保障卡購買化妝品、生活用品等服務(wù)；
　　8、兩定醫(yī)藥機構(gòu)及工作人員其他欺詐騙保行為的。
2 涉及參保人員的欺詐騙保行為
　　1、仿造醫(yī)療文書和票據(jù)的；
　　2、轉(zhuǎn)借或持他人社會保障卡就醫(yī)的；
　　3、非法使用醫(yī)療保障憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
　　4、參保人員的其他欺詐騙保行為的。
3 涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的期詐編保行為
　　1、參與、協(xié)助兩定醫(yī)藥機構(gòu)及參保人員騙取醫(yī)療保障基金的；
　　2、違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用達(dá)到謀取個人私利的行為；
　　3、涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為；
　　4、其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。
4 舉報線索提供多久后能有反饋和辦理？
　　答：醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報案件，應(yīng)在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。
　　對不屬于受理范圍的實名舉報案件，應(yīng)自接到舉報后15個工作內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。
　　對屬于受理范圍的舉報案件，醫(yī)療保障部門應(yīng)自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長至3個月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長，但原則上不超過6個月。
5 如何才能得到舉報獎勵呢？
　　答：只需要滿足三個條件：
　　1、舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)?；饟p失或因舉報避免醫(yī)?；饟p失；
　　2、舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)保行政部門掌握；
　　3、舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，可適當(dāng)提高獎勵標(biāo)準(zhǔn)；舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店競爭機構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，也將適當(dāng)提高獎勵標(biāo)準(zhǔn)。
　　4、每件案件的舉報獎勵金額最高為10萬元；最低獎勵為200元，舉報欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報內(nèi)容屬實的，可視情況給予200元獎勵。

基本醫(yī)療保險有關(guān)政策解答
　1、哪些人可以參加職工基本醫(yī)療保險？
　　答：用人單位及其職工（包括國家機關(guān)及其工作人員，企事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會團(tuán)體及其專職人員，個體工商戶及其雇工）應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保障，以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員，可以自愿加我市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。
　　2、哪些人能夠參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？
　　答：職工醫(yī)保制度范圍外的其他城鄉(xiāng)居民，均屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的參保范圍。參加職工醫(yī)保有困難的靈活就業(yè)人員，可參加居民醫(yī)保。
　　3、靈活就業(yè)人員如何參加基本醫(yī)療保險？
　　答：靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的繳費率原則上按照當(dāng)?shù)氐睦U費率確定。從統(tǒng)籌基金起步的地區(qū)，可參照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險建立統(tǒng)籌基金的繳費水平確定。繳費基數(shù)可參照當(dāng)?shù)厣弦荒曷毠つ昶骄べY核定。靈活就業(yè)人員繳納的醫(yī)療保險費納入統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理。
　　靈活就業(yè)人員按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定。參保的靈活就業(yè)人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店。
　　4、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險如何參保繳費？
　　答：城鄉(xiāng)居民參保實行年繳費制，原則上以家庭為單位參保，由所在村（社區(qū)）負(fù)責(zé)辦理居民個人參保登記和繳費手續(xù)。在校學(xué)生、在園（所）幼兒原則上以學(xué)校（園、所）為單位集中參保登記繳費。繳費期原則上為當(dāng)年9月1日至12月31日，次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇（在校大學(xué)生的待遇享受期各地可另行規(guī)定）。
　　新生兒父母任意一方參加省內(nèi)基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的，新生兒可在其父母任意一方參保地辦理參保登記手續(xù)，免費當(dāng)年參保費用，自出生之日起享受當(dāng)年醫(yī)保待遇，次年以新生兒本人身份參保繳費。
　　5、哪些人員可以得到參保資助？
　　答：對特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個人繳費資金給予全額資助。
　　低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及市州縣人民政府批準(zhǔn)的其他特殊困難人員，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個人繳費部分由當(dāng)?shù)厝嗣裾o予補貼，資助辦法由市州人民政府制定。
　　按規(guī)定享受資助政策的困難人員，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療所需個人繳費資金，由相應(yīng)的職能部門負(fù)責(zé)落實。同一人員同時符合多種資助繳費政策時，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復(fù)資助。
　　6、如何減輕參?；颊吒哳~醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)？
　　答：通過建立補充醫(yī)療保險進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。大額醫(yī)療保險為職工醫(yī)保的補充醫(yī)療保險，大病保險為居民醫(yī)保的補充醫(yī)療保險。
　　7、申請相關(guān)醫(yī)療救助的條件
　　答：最低生活保障家庭成員、特困人員、孤兒、建檔立卡貧困人口(以下統(tǒng)稱重點救助對象）。低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾。發(fā)生高額醫(yī)療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者?？h級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
　　8、什么是“4+7”藥品集中采購，其目的是什么？
　　答：“4”指的是北京、天津、上海、重慶4個直轄市?！?”指的是沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安7個城市。此次集中采購即在這11個城市進(jìn)行試點。本次“4+7”城市藥品集中采購的目的主要有三點：一是通過帶量采購，以量換價、從而降低藥價，減輕患者負(fù)擔(dān)。同時設(shè)定質(zhì)量門檻，確保仿制藥質(zhì)量，讓人民群眾用上“低價格、高質(zhì)量”的藥品；二是擠掉藥品銷售費用，促進(jìn)醫(yī)院合理用藥；三是通過壓低價格，節(jié)約醫(yī)?；鹪谶@些藥品上的報銷支出，優(yōu)化基金支出的用途，提升老姓的醫(yī)療保障水平。
　　9、跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算如何實現(xiàn)？
　　答：我省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員在跨省異地就醫(yī)住院時，“先備案、選定點、持卡就醫(yī)”，即可實現(xiàn)住院費用直接結(jié)算。首先向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案，選擇跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)（可通過http:// si.12333.gov.cn/查詢）或者就醫(yī)地市或省份，再持社會保障卡辦理醫(yī)保入院登記和出院結(jié)算。
　　異地就醫(yī)人員急診時可先就診，入院2個工作日內(nèi)通過電話等方式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理備案，出院時可直接結(jié)算醫(yī)療費用。
　　跨省異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費用結(jié)算時，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍（基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍），醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。
　　10、此次城市“4+7”藥品集中采購與以往有何不同？
　　答：以往藥品集中采購時沒有對采購數(shù)量進(jìn)行規(guī)定（“只采價不采量”），在壓低藥品價格的同時不能保證實際用量。藥品生產(chǎn)企業(yè)基于自身利益考慮，可能出現(xiàn)實際不供貨的情況；而醫(yī)療機構(gòu)和專家也可能因不認(rèn)可低價中標(biāo)的那些藥品而實際不采購（“只招不采”）。本次集中采購著力解決上述問題，采取帶量采購，“打包”醫(yī)療機構(gòu)零散的采購量，以“團(tuán)購”的方式向藥企購買明確數(shù)量的藥品。與不帶量的集中采購相比，帶量采購可以給藥品企業(yè)明確的銷售承諾和逾期。

關(guān)乎基金安全這些您應(yīng)該知道
1、醫(yī)療機構(gòu)通過獎勵現(xiàn)金、免費食宿、減免費用等手段誘導(dǎo)參保人員住院是否屬于欺詐騙取醫(yī)?；疬`法行為？
　　答：屬于欺詐騙保行為。定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛假、社區(qū)體檢、優(yōu)惠減免等手段騙取參保人員住院獲得醫(yī)保報銷收入。主要問題在于夸大療效、夸大病情將不需要住院治療的醫(yī)保對象收治入院，增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)；優(yōu)惠減免甚至“零自費”誘導(dǎo)醫(yī)保對象住院，騙取醫(yī)?；鹎覍颊咴斐舍t(yī)療隱患。
　　2、醫(yī)保是否規(guī)定出院后15天（或一定時間）內(nèi)不能再住院？
　　答：沒有。參保人員是否需要住院是由醫(yī)生根據(jù)病情決定的，醫(yī)保沒有“出院15天內(nèi)不能再住院”等住院限制規(guī)定。
　　3、能否將自己的醫(yī)保保證件借給他人或醫(yī)院辦理住院登記報銷?
　　答：不能。出借本人醫(yī)保證件給他人或醫(yī)院辦理醫(yī)保住院報銷的行為屬欺詐騙保違法行為。
　　定點醫(yī)療機構(gòu)利用醫(yī)保對象身份偽造住院登記、臨床病歷、診療明細(xì)和虛記費用等手段通過住院報銷騙取醫(yī)?；穑瑢儆趪?yán)重的違法違紀(jì)行為。
　　4、醫(yī)?？茉诙c醫(yī)療機構(gòu)或藥店購買生活用品或取現(xiàn)金嗎?
　　答：不能。醫(yī)?？ㄖ饕糜谥Ц抖c醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店門診、購藥費用、支付門診慢性病(規(guī)定病種)和住院醫(yī)療費用中個人負(fù)擔(dān)的部分，不能刷卡購買生活用品和套取現(xiàn)金。
　　5、參保患者住院期間，如突發(fā)其他疾病需要轉(zhuǎn)科繼續(xù)住院治療的，是否需重新辦理入院?
　　答：不需要。參?；颊咦≡浩陂g，突發(fā)它科疾病或查出它科疾病必須繼續(xù)住院治療的，應(yīng)辦理院內(nèi)轉(zhuǎn)科手續(xù)，按一次住院處理，負(fù)擔(dān)一次起付線。院內(nèi)轉(zhuǎn)科只能辦理一次，如轉(zhuǎn)科后又需回原轉(zhuǎn)出科室或到第三個科室住院，應(yīng)重新辦理入院手續(xù)，按兩次住院處理應(yīng)負(fù)擔(dān)兩次起付線。
　　6、參?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)保是否對住院天數(shù)或住院費用有限制?
　　答：沒有、患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)生根據(jù)臨床診療情況而定，醫(yī)保對住院天數(shù)和住院費用沒有任何限制。如患者未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院或醫(yī)生以各種理由要求出院后再入院，屬分解住院行為。如患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時辦理出院，如拒不出院，其費用由個人承擔(dān)。
　　7、住院期間能否隨意離院？能否與他人共用一個床位？
　　答：不能。治療期間不在院或沒有單獨床位的屬掛床住院，患者住院期間須有單獨的固定床位，并按照醫(yī)院登記的病房床位接受輸液等治療，住院期間需遵守醫(yī)院的管理規(guī)定，不能隨意離院。
　　8、大病保險相關(guān)問題答疑
　　答：大病醫(yī)保沒有具體的病種，凡是參加湖北省基本醫(yī)療保險的人員，都可以納入大病保險制度范圍。大病保險報銷即在同一個保險年度內(nèi)，參保人員的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人自負(fù)超過1.2萬元以上的金額，就可至少報銷55%。在計算大病保險個人累計負(fù)擔(dān)額度時，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。
　　【提醒】定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店違反基本醫(yī)療保障協(xié)議，將會被停止協(xié)議，參保人員違反協(xié)議規(guī)定，將暫停使用社會保障卡。同時追回涉事單位和個人騙取醫(yī)?；?，根據(jù)情況進(jìn)行行政處罰。對公職、工作人員移交紀(jì)檢部門，接受紀(jì)律檢查。對惡意騙取基金，構(gòu)成詐騙行為，將依法移交司法機關(guān)，追究刑事責(zé)任。
　　9、參保人員住院，如清單收費與實際診療項目不一致，應(yīng)如何處理？
　　答：參保人員在住院期間，如發(fā)現(xiàn)一日清單收費與實際診療項目不符，存在虛計費用、分解收費、重復(fù)收費或串換項目等問題，增加醫(yī)?；颊咦再M負(fù)擔(dān)，造成基金流失的，患者可拒絕簽字并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)投訴。
　　串換項目是指將醫(yī)保不予報銷的醫(yī)療項目串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的項目由醫(yī)保報銷。
　　虛計費用是指將沒有使用的醫(yī)療費用記錄在診療項目中由醫(yī)保報銷。
　　分解收費是指違反物價規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)將聯(lián)合收費項目分單項收費增加醫(yī)保報銷費用。
　　10、基本醫(yī)療保險基金不予支付的費用
　　答：就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費、擔(dān)架費；電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、煤火費、電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護(hù)費、護(hù)工費、洗理費、門診煎藥費；膳食費（含營養(yǎng)餐、藥膳）；書刊報紙費、文娛活動費以及其它特需生活服務(wù)費用。

騙保的處罰
根據(jù)刑法第二百六十六條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保險待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。
　　數(shù)額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。
　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理詐騙案件具體應(yīng)用法律的若干問題的解釋》一、根據(jù)《刑法》第一百五十一條和第一百五十二條的規(guī)定，詐騙公私財物數(shù)額較大的，構(gòu)成詐騙罪。個人詐騙公私財物2000元以上的，屬于“數(shù)額較大”；個人詐騙公私財物3萬元以上的，屬于“數(shù)額巨大”。[三年以下有期徒刑、拘役、管制、單處罰金法定基準(zhǔn)刑參照點]
　?。ㄒ唬┰p騙不足4000元的，為罰金刑；4000元以上不足5000元的為管制刑；5000元的為拘役三個月，每增加1670元，刑期增加一個月;1萬元的，為有期徒刑六個月，每增加1000元，刑期增加一個月;
　?。ǘ┯械谝话偃粭l規(guī)定的情形之一，擬處拘役刑的，升格為有期徒刑;擬處管制、罰金刑的，升格為拘役刑?！救暌陨鲜暌韵掠衅谕叫谭ǘɑ鶞?zhǔn)刑參照點】詐騙4萬元的，為有期徒刑三年，每增加2000元，刑期增加一個月。【十年以上有期徒刑法定基準(zhǔn)刑參照點】詐騙20萬元的，為有期徒刑十年，每增加4000元，刑期增加一個月。

來源：隨州日報編輯：黃芳芳

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