結(jié)核病防控，先消除人們對(duì)它的“怕”

隨州日?qǐng)?bào)

來源：健康中國

3月24日是第26個(gè)世界防治結(jié)核病日。今年的主題是“The clock is ticking”（終結(jié)結(jié)核流行，自由健康呼吸）。

人們只有正視結(jié)核病，抓住結(jié)核病防控關(guān)鍵問題，對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行科學(xué)規(guī)范治療，才能早日實(shí)現(xiàn)“2035年終止結(jié)核病流行”的階段性目標(biāo)和“2050年消滅結(jié)核病”的終極目標(biāo)。

解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心結(jié)核病醫(yī)學(xué)部（原“全軍結(jié)核病研究所”，始建于1958年）醫(yī)療團(tuán)隊(duì)致力于結(jié)核病防治工作已有60余年。本期，我們邀請(qǐng)?jiān)撫t(yī)學(xué)部專家談一談結(jié)核病患者心理、臨床治療、防控策略等問題。

消除結(jié)核病患者的“怕”

說到結(jié)核病，人們往往談之色變?！案Y(jié)核病人在一起會(huì)不會(huì)被傳染？”“結(jié)核病人還能上班嗎？”“老人得了結(jié)核病，家里有小孩，該怎么辦？”……

很多患者得了結(jié)核病后，本人和親屬往往十分害怕。一怕治不好；二怕耽誤工作或?qū)W習(xí)；三怕傳染別人。這些擔(dān)心都正常。但是，患者的各種“怕”不僅不利于疾病康復(fù)，反而會(huì)進(jìn)一步降低身體抵抗力。

對(duì)于臨床醫(yī)生來說，有效應(yīng)對(duì)患者心理層面的問題非常重要，也較為困難。

我們要不斷地、反復(fù)地鼓勵(lì)患者從心理上走出誤區(qū)，相信科學(xué)，相信只要通過專業(yè)性的指導(dǎo)和治療后，就一定能夠痊愈。

首先，患者只要積極、主動(dòng)地與結(jié)核病專科醫(yī)師配合，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，95%以上的患者可在6個(gè)月～8個(gè)月內(nèi)治愈。
停藥后的復(fù)發(fā)率也很低，特別是采用標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案者，兩年復(fù)發(fā)率約為2％，涂片陰性的肺結(jié)核病患者治愈后復(fù)發(fā)率更低。
其次，即使發(fā)現(xiàn)有傳染性的肺結(jié)核病患者，只要做好預(yù)防工作，就可控制結(jié)核疫情播散。

• 對(duì)于有傳染性的患者要暫時(shí)離開原工作單位，待傳染性消失后即可恢復(fù)工作。
• 對(duì)家庭內(nèi)傳染問題也不必過于擔(dān)心，只要注意生活細(xì)節(jié)即可。比如，接觸時(shí)戴口罩，避免密切接觸，加強(qiáng)門窗通風(fēng)，碗筷單獨(dú)使用、煮沸消毒等，可減少結(jié)核病傳播。
  
  

讓危重結(jié)核病患者救治

不再是難題

我們常常從宏觀上去探討結(jié)核病防治的問題，但其實(shí)結(jié)核病這樣一種疾病落到個(gè)人的身上時(shí)，患者常常會(huì)面臨極為嚴(yán)重的生命考驗(yàn)。

小雅是一個(gè)東北女孩，20歲出頭的她即將從航空學(xué)?？粘藢I(yè)畢業(yè)。然而，近半年的咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀幾乎耗盡了她的全部生命力。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院后，她被診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核。

在使用了抗結(jié)核藥物后，上述癥狀有所緩解，但小雅卻出現(xiàn)了呼吸困難，肺部CT片顯示其左肺完全不張，失去了呼吸功能。

小雅只能靠著右邊一側(cè)肺進(jìn)行呼吸通氣。然而，她的右肺還有大型空洞，痰菌培養(yǎng)也持續(xù)陽性……

經(jīng)過一陣緊急而又有效的心電監(jiān)護(hù)、吸痰、加大吸氧量、平喘解痙處理后，解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心急診科值班醫(yī)師向結(jié)核病醫(yī)學(xué)部求援。梁建琴主任做出治療建議：盡快讓患者的左肺復(fù)張！挽救患者的生命！

支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)，小雅的左主支氣管因結(jié)核而導(dǎo)致瘢痕狹窄，開口僅有針尖樣大小，左肺因此形成不張，無法進(jìn)行有效的通氣換氣。右肺結(jié)核病灶面積廣泛，空洞壁纖維板阻礙了血液中抗結(jié)核藥物的滲透。

由于病情極為特殊，梁建琴帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)決定采取綜合治療方式，包括強(qiáng)度和安全性兼顧的抗結(jié)核方案、支氣管鏡下左主支氣管球囊擴(kuò)張和冷凍治療、右肺大空洞含結(jié)核藥物凝膠灌注等。

經(jīng)過兩周的治療，小雅的左主支氣管完全打通，呼吸困難也得到明顯緩解。復(fù)查肺部CT顯示，她的左肺也張開了，氣體可進(jìn)出自由，右肺的結(jié)核病灶也被顯著吸收。

這樣的病例在全國結(jié)核病醫(yī)療一線每天都可能在上演，讓危重結(jié)核病患者再次自由健康呼吸是醫(yī)者的共同使命。

著力解決防控層面關(guān)鍵難題

在過去的一年多時(shí)間里，新冠肺炎疫情處于聚光燈下。疫情本身和其防控措施確實(shí)在客觀上對(duì)于結(jié)核病防控工作造成了一定的壓力，但也在一定程度上削弱了傳染性結(jié)核病人的流動(dòng)性，減少了傳染源和易感人群的接觸。

“戴口罩、勤洗手、常通風(fēng)、少聚集”的衛(wèi)生觀念深入人心，這也使得結(jié)核桿菌的傳播受到一定抑制。

在現(xiàn)今新冠肺炎疫情全球大流行的背景下，抓好結(jié)核病防治工作，我們認(rèn)為，可從以下五個(gè)方面重點(diǎn)著力。

一是對(duì)耐藥結(jié)核病患者進(jìn)行有效隔離

新冠肺炎疫情防控的成功經(jīng)驗(yàn)告訴我們，強(qiáng)大的社會(huì)動(dòng)員力所帶來的有效隔離和集中管理是歐美國家羨慕不已的“作業(yè)范本”。我國結(jié)核病患者基數(shù)大，導(dǎo)致了對(duì)所有結(jié)核病患者集中管理難以實(shí)施。那么，基于耐藥結(jié)核病患者在傳染期全程的居家隔離和集中管理治療模式是否具有可行性？國家和政府如何去評(píng)估其中的投入產(chǎn)出比？這些都是關(guān)乎能否降低結(jié)核病發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵問題。

二是重視潛伏感染的預(yù)防性治療

多項(xiàng)研究表明，我國結(jié)核病潛伏感染率為25%～30%，這其中又將有5%～10%會(huì)發(fā)展成為結(jié)核病患者。因此，結(jié)核病潛伏感染的預(yù)防性治療或能成為降低結(jié)核病疫情的重要方法。

2020年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的結(jié)核病防控工作技術(shù)規(guī)范中提到，以下人群為預(yù)防性治療重點(diǎn)對(duì)象：

1.與病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者密切接觸的5歲以下兒童潛伏感染者。

2.艾滋病病毒感染者及艾滋病患者中的結(jié)核病潛伏感染者。
3.與活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸的學(xué)生等新近潛伏感染者。
除了定期的胸部影像學(xué)檢查，對(duì)以上重點(diǎn)人群的預(yù)防性治療也成了結(jié)核病防控工作者的必然選擇。

三是普及高水平的診斷手段

結(jié)核病診治中，如果說耐藥結(jié)核病治療是難點(diǎn)，那么診斷能力不足就是痛點(diǎn)。基于分子生物學(xué)的GeneXpert MTB/RIF系統(tǒng)可以在2個(gè)小時(shí)內(nèi)判斷出標(biāo)本中是否含有結(jié)核桿菌以及是否存在結(jié)核病藥物耐藥，是世界衛(wèi)生組織推薦的結(jié)核病快速診斷技術(shù)。

遺憾的是，目前國內(nèi)的中東部地區(qū)和西部地區(qū)分別只有80%和70%的縣（市、區(qū)）具備開展結(jié)核病分子生物學(xué)診斷能力，甚至個(gè)別地區(qū)的結(jié)核病診斷手段依然是胸片和痰抗酸染色，仍有大量的結(jié)核病患者未被發(fā)現(xiàn)和登記。

四是加快新型結(jié)核病疫苗的研發(fā)

目前我國普遍使用的結(jié)核病疫苗仍然是20世紀(jì)20年代研發(fā)成功的卡介苗，但其僅僅能避免發(fā)生嚴(yán)重的結(jié)核病，并不能預(yù)防結(jié)核菌感染。

過去10年間，已有10余種新型結(jié)核病疫苗進(jìn)入Ⅰ期或Ⅱ期臨床試驗(yàn)，相信不久之后會(huì)出現(xiàn)成熟的疫苗來成為結(jié)核病防控的生力軍。

五是充分利用新冠肺炎疫情防控經(jīng)驗(yàn)

新冠肺炎和結(jié)核病同為呼吸道傳染病，有許多相同之處。許多新冠肺炎疫情防控的有效措施，也為結(jié)核病的控制提供了借鑒。例如采用遠(yuǎn)程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療完善結(jié)核病防控體系，“健康碼”風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)提示機(jī)制，對(duì)傳染性結(jié)核病患者密接者采取監(jiān)測(cè)手段等，這些都是新冠肺炎疫情防控工作賦予我們的寶貴經(jīng)驗(yàn)和財(cái)富。

策劃：方彤

作者：解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心結(jié)核病醫(yī)學(xué)部 梁建琴 陳志 弓艷 張春霞
編輯：夏海波