用“打卡”“評分”來做糖尿病管理，效果如何？

隨州日報

來源：健康中國
根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟2019年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病患者數(shù)量已經(jīng)超過1億人，居世界第一。
對于不少糖尿病患者來說，每餐應該吃什么？運動量是否足夠？藥物服用是否正確？這些都是常常困擾大家的問題。
在這里，內(nèi)分泌科醫(yī)生、營養(yǎng)師、運動師、心理咨詢師、糖尿病教育護士和共同照護師等“組團”，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺和數(shù)字技術，為糖尿病患者制訂健康管理計劃，提供線下教育管理處方、線上咨詢指導、跟蹤管理等服務，探索更有效、更易操作的慢病管理模式。
線上打卡互動線下看病開藥

“做鼻腔手術前體檢，我才知道自己得了糖尿病。現(xiàn)在餓了不敢吃，吃點東西血糖就飆升，不吃又怕低血糖暈倒。每天測7次血糖，10個手指頭都扎破了。每次給自己打胰島素都想哭，更不敢跟周圍人說?！睆埮吭谠\室里對記者說。
3個月前，深圳市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師賈黎靜給張女士開出了首張藥物處方。
“這3個月，每天我都要在手機App上打卡，上傳吃了多少食物，以及血糖、血壓的測量結(jié)果，還通過App跟賈主任、營養(yǎng)師、運動師、心理醫(yī)生咨詢。這段時間，我的體重從65千克下降到59千克，血糖很穩(wěn)定，精神也好了很多?！睆埮空f。

賈黎靜醫(yī)生一邊在數(shù)據(jù)平臺上查看張女士的血糖、血壓等指標，一邊告訴她，“你的血糖持續(xù)達標很久了，而且沒有波動，以后不用天天測了，一周一測就可以。藥物可以減，等下我給你開新的處方。另外，你168厘米的身高，現(xiàn)在的體重很標準，不用再減重了。3個月以后再復診。”張女士高興地連聲道謝。
對糖尿病患者來說，藥物控制血糖僅是康復路上的一件事，更重要的是，如何真正管住嘴、邁開腿，實現(xiàn)健康生活方式的有效轉(zhuǎn)變，科學應對風險事件。
從診室出來后，張女士前往隔壁診室找運動師和營養(yǎng)師，咨詢新的運動和飲食計劃。
“之前您鼻子剛做完手術，不能劇烈運動，所以我建議您多走路、練習八段錦?，F(xiàn)在，您可以加強下肢訓練，提高心肺功能，增加肌肉?！边\動師張龍一邊說著，一邊演示，“屈膝半蹲，膝蓋不要超過腳尖，一組45次，一日3組……”
“新開的藥要餐前吃，注意多喝水?？茨阕罱恿双J猴桃，可以繼續(xù)保持現(xiàn)在的餐單。要注意幾個情況：餐后餓不餓，有沒有不舒服。另外，保持現(xiàn)在的體重就好。半月測一次體重，如果有較快下降，比如一周下降1公斤～2公斤，就要在App上跟我們說……”照護師劉曉燕叮囑張女士。
張女士向記者展示手機App上她昨天上傳的午餐圖片：炒青菜、苦瓜炒肉、清蒸魚，還有一小碗雜糧米飯。
照護師劉曉燕對這份餐單打分四星，并點評：“午餐特別好，搭配也很棒，繼續(xù)保持哦，餐后要注意適當運動哦。贊。”
“有醫(yī)生護士的幫助真的太安心了?！睆埮看蛩阍偃バ睦碜稍儙熌抢锷塘恳幌滤磥淼膹凸び媱潯Ｋ嬖V記者，為了治病，她此前選擇了辭職。
“一上午最多安排14位患者，每人看完全部門診需要2個小時左右，這樣才能保證充分交流?！辟Z黎靜對記者坦言，不少患者到一些醫(yī)院的內(nèi)分泌門診，只要求醫(yī)生開藥，卻并沒有提供血糖、血壓等定期監(jiān)測結(jié)果，“但在我們這里，患者必須提供這些數(shù)據(jù)，才能給開藥?！?br /> 值得一提的是，2020年年初，賈黎靜團隊還與第三方合作線下制定個體化營養(yǎng)處方，線上實現(xiàn)糖尿病患者的個性化數(shù)字配餐。

專業(yè)醫(yī)護協(xié)助加強患者自我管理

“糖尿病患者所面對的核心問題并不是診療服務，而是生活方式管理。事實上，具體做法國內(nèi)外的相關指南都有，但讓患者自己對照去做太難了，需要專業(yè)醫(yī)護協(xié)助。從我們目前的情況來看，效果是不錯的。
2019年12月1日至2020年9月1日，接受管理的230多位患者糖化血紅蛋白達標率從54.21%上升至71.79%，遠高于國內(nèi)平均數(shù)30%?！辟Z黎靜告訴記者，在這個過程中，中國健康促進與教育協(xié)會糖尿病教育管理分會給予她的團隊很多技術支持和信心。
中國健康促進與教育協(xié)會糖尿病教育與管理分會主任委員、北京大學第一醫(yī)院內(nèi)分泌科郭曉蕙教授介紹，在北京大學第一醫(yī)院開設的“互聯(lián)網(wǎng)+糖尿病”共同照護門診，多學科團隊也開展了線上線下相結(jié)合的患者教育管理及相關研究。
郭曉蕙表示，互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)字化平臺可以使糖尿病患者“吃動平衡”的評估更精確。更重要的是，患者的心理情緒得到安撫，減少抑郁痛苦，進一步提高了自我管理能力。
實踐證明，這種方式有助于患者規(guī)律用藥、規(guī)范監(jiān)測血糖、合理膳食，培養(yǎng)并提高自我管理的行動力。特別是在疫情期間，由于大型醫(yī)療機構(gòu)就診受限，更多糖尿病患者通過線上開具藥物處方，進行持續(xù)管理，保持了較好的狀態(tài)。

郭曉蕙介紹，美國糖尿病患者自我管理教育標準也強調(diào)利用線上方式強化糖尿病管理。在疾病管理過程中，不僅積極評估及監(jiān)測反映疾病控制狀況的指標，更多關注患者的自我管理能力，并予以個體化自我管理支持，這也將是未來慢病管理的有效模式。

以慢病為起點引導患者分級就醫(yī)

2020年9月18日，賈黎靜團隊開展了國內(nèi)首個超過1000例的數(shù)字衛(wèi)生技術與糖尿病篩查診療管理的隨機對照臨床試驗，以期創(chuàng)建國內(nèi)首個市級基于大數(shù)據(jù)和人工智能技術的糖尿病防治體系。
賈黎靜介紹，團隊對現(xiàn)有模式擴大規(guī)模，探索分級診療下的慢病管理新模式。將聯(lián)合深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院以及11家社康中心共同參與，實現(xiàn)醫(yī)療與公衛(wèi)人員合作，對接醫(yī)院、公衛(wèi)數(shù)據(jù)，計劃兩年入組2000位居民，按照發(fā)病風險進行分層管理，做實標準化、多層次的簽約服務，用活電子健康檔案，并形成科學的考核激勵標準。
深圳市人民醫(yī)院院長邱晨介紹，過去，體檢人群、慢病患者、出院患者的管理存在一些問題。網(wǎng)絡醫(yī)院高效鏈接各個團隊，是對傳統(tǒng)實體醫(yī)院的有益補充。該院2012年下半年開始籌備網(wǎng)絡醫(yī)院，借助于網(wǎng)絡醫(yī)院公共服務平臺把院內(nèi)的服務延伸到院外，讓就醫(yī)體驗得到改善。
目前，深圳市人民醫(yī)院已經(jīng)與鹽田醫(yī)院集團、光明新區(qū)醫(yī)療集團及布吉醫(yī)院等醫(yī)院簽署合作協(xié)議，將通過醫(yī)院協(xié)作和專科聯(lián)盟等形式，對基層醫(yī)院進行技術幫扶，對疑難病例進行診斷復核、即時會診等，推動分級診療。
據(jù)悉，2020年6月3日，深圳市人民醫(yī)院網(wǎng)絡醫(yī)院已開出首張“互聯(lián)網(wǎng)+專病健康管理服務”的發(fā)票。這意味，醫(yī)生開出的線上健康管理處方有了醫(yī)保支撐。

短評丨慢病管理需建立長效機制

依托移動互聯(lián)網(wǎng)搭建的健康管理平臺，醫(yī)護和健康管理師能隨時與糖尿病患者聯(lián)系，幫助患者提升疾病管理能力。糖尿病管理正在建立一種全新、靈活、高效的模式，這意味著，慢病防控開始由單純治療向綜合管理方向轉(zhuǎn)變。
與此同時，醫(yī)療健康行業(yè)的專家通過開展高質(zhì)量的學術研究，探索更高效的線上線下相結(jié)合的糖尿病患者教育管理模式，探討移動互聯(lián)網(wǎng)技術在慢病管理中的具體作用。這些工作都將在更廣范圍內(nèi)為政策制定提供更可靠的數(shù)據(jù)參考。
要讓先進技術主導的糖尿病患者教育管理模式落地，需要政府的支持、鼓勵和投入，需要建立一整套與之相匹配的工作體制和支撐體系，需要醫(yī)療機構(gòu)、健康管理機構(gòu)、康養(yǎng)社區(qū)等相關方作出改變和努力。
比如，目前糖尿病等慢病患者教育管理服務的勞動價值在醫(yī)療體系內(nèi)還缺少認可，多數(shù)地區(qū)還沒有相關收費標準。即使是有收費標準的地區(qū)，在合作團隊的利益分配方面還缺少可實施的細則，導致很難有效調(diào)動各方長期參與的積極性。因此，當務之急是要制定一整套合理的疾病管理和服務收費標準，完善誰獲益、誰付費、誰服務、誰分配的機制。
此外，還需加快推進糖尿病患者教育管理服務成本效益的評估、糖尿病患者教育附加值的持續(xù)獲益評估等相關衛(wèi)生經(jīng)濟學研究，以驗證支付模式的合理性、科學性和有效性。在新形勢和新條件下，只有促進醫(yī)保支付和報銷在慢病管理方面的轉(zhuǎn)變，落實推動“預防為主”的衛(wèi)生方針，著眼于減少疾病發(fā)生風險、減緩并發(fā)癥發(fā)展進程，才能從根本上節(jié)約醫(yī)療保健的成本，保障百姓健康。
從更宏觀的角度來看，糖尿病防控的關鍵不僅包括線上線下相結(jié)合的患者教育和醫(yī)護培訓，而且應在公共衛(wèi)生服務中打包成套的糖尿病篩查服務，如加入糖尿病足篩查等項目，從而發(fā)現(xiàn)更多早期患者和高風險人群，將教育管理的防控關口前移。為此，應制定更加積極前傾的防治政策，建立完善的社區(qū)公共衛(wèi)生和慢病管理網(wǎng)絡，明確各級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在糖尿病慢病管理中的職能，建立糖尿病綜合醫(yī)院與社區(qū)基層一體化的分級管理和服務體系，建設覆蓋全生命周期的全民性的糖尿病健康管理服務網(wǎng)絡。
策劃：羅剛  方彤
文：健康報記者  王瀟雨
編輯：李陽和  夏海波