用“打卡”“評分”來做糖尿病管理，效果如何？

隨州日報

來源：健康中國
根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟2019年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病患者數(shù)量已經(jīng)超過1億人，居世界第一。
對于不少糖尿病患者來說，每餐應該吃什么？運動量是否足夠？藥物服用是否正確？這些都是常常困擾大家的問題。
在這里，內(nèi)分泌科醫(yī)生、營養(yǎng)師、運動師、心理咨詢師、糖尿病教育護士和共同照護師等“組團”，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺和數(shù)字技術，為糖尿病患者制訂健康管理計劃，提供線下教育管理處方、線上咨詢指導、跟蹤管理等服務，探索更有效、更易操作的慢病管理模式。
線上打卡互動線下看病開藥

“做鼻腔手術前體檢，我才知道自己得了糖尿病?，F(xiàn)在餓了不敢吃，吃點東西血糖就飆升，不吃又怕低血糖暈倒。每天測7次血糖，10個手指頭都扎破了。每次給自己打胰島素都想哭，更不敢跟周圍人說?！睆埮吭谠\室里對記者說。
3個月前，深圳市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師賈黎靜給張女士開出了首張藥物處方。
“這3個月，每天我都要在手機App上打卡，上傳吃了多少食物，以及血糖、血壓的測量結果，還通過App跟賈主任、營養(yǎng)師、運動師、心理醫(yī)生咨詢。這段時間，我的體重從65千克下降到59千克，血糖很穩(wěn)定，精神也好了很多?！睆埮空f。

賈黎靜醫(yī)生一邊在數(shù)據(jù)平臺上查看張女士的血糖、血壓等指標，一邊告訴她，“你的血糖持續(xù)達標很久了，而且沒有波動，以后不用天天測了，一周一測就可以。藥物可以減，等下我給你開新的處方。另外，你168厘米的身高，現(xiàn)在的體重很標準，不用再減重了。3個月以后再復診?！睆埮扛吲d地連聲道謝。
對糖尿病患者來說，藥物控制血糖僅是康復路上的一件事，更重要的是，如何真正管住嘴、邁開腿，實現(xiàn)健康生活方式的有效轉變，科學應對風險事件。
從診室出來后，張女士前往隔壁診室找運動師和營養(yǎng)師，咨詢新的運動和飲食計劃。
“之前您鼻子剛做完手術，不能劇烈運動，所以我建議您多走路、練習八段錦。現(xiàn)在，您可以加強下肢訓練，提高心肺功能，增加肌肉?！边\動師張龍一邊說著，一邊演示，“屈膝半蹲，膝蓋不要超過腳尖，一組45次，一日3組……”
“新開的藥要餐前吃，注意多喝水?？茨阕罱恿双J猴桃，可以繼續(xù)保持現(xiàn)在的餐單。要注意幾個情況：餐后餓不餓，有沒有不舒服。另外，保持現(xiàn)在的體重就好。半月測一次體重，如果有較快下降，比如一周下降1公斤～2公斤，就要在App上跟我們說……”照護師劉曉燕叮囑張女士。
張女士向記者展示手機App上她昨天上傳的午餐圖片：炒青菜、苦瓜炒肉、清蒸魚，還有一小碗雜糧米飯。
照護師劉曉燕對這份餐單打分四星，并點評：“午餐特別好，搭配也很棒，繼續(xù)保持哦，餐后要注意適當運動哦。贊?！?br /> “有醫(yī)生護士的幫助真的太安心了。”張女士打算再去心理咨詢師那里商量一下她未來的復工計劃。她告訴記者，為了治病，她此前選擇了辭職。
“一上午最多安排14位患者，每人看完全部門診需要2個小時左右，這樣才能保證充分交流。”賈黎靜對記者坦言，不少患者到一些醫(yī)院的內(nèi)分泌門診，只要求醫(yī)生開藥，卻并沒有提供血糖、血壓等定期監(jiān)測結果，“但在我們這里，患者必須提供這些數(shù)據(jù)，才能給開藥?！?br /> 值得一提的是，2020年年初，賈黎靜團隊還與第三方合作線下制定個體化營養(yǎng)處方，線上實現(xiàn)糖尿病患者的個性化數(shù)字配餐。

專業(yè)醫(yī)護協(xié)助加強患者自我管理

“糖尿病患者所面對的核心問題并不是診療服務，而是生活方式管理。事實上，具體做法國內(nèi)外的相關指南都有，但讓患者自己對照去做太難了，需要專業(yè)醫(yī)護協(xié)助。從我們目前的情況來看，效果是不錯的。
2019年12月1日至2020年9月1日，接受管理的230多位患者糖化血紅蛋白達標率從54.21%上升至71.79%，遠高于國內(nèi)平均數(shù)30%?！辟Z黎靜告訴記者，在這個過程中，中國健康促進與教育協(xié)會糖尿病教育管理分會給予她的團隊很多技術支持和信心。
中國健康促進與教育協(xié)會糖尿病教育與管理分會主任委員、北京大學第一醫(yī)院內(nèi)分泌科郭曉蕙教授介紹，在北京大學第一醫(yī)院開設的“互聯(lián)網(wǎng)+糖尿病”共同照護門診，多學科團隊也開展了線上線下相結合的患者教育管理及相關研究。
郭曉蕙表示，互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)字化平臺可以使糖尿病患者“吃動平衡”的評估更精確。更重要的是，患者的心理情緒得到安撫，減少抑郁痛苦，進一步提高了自我管理能力。
實踐證明，這種方式有助于患者規(guī)律用藥、規(guī)范監(jiān)測血糖、合理膳食，培養(yǎng)并提高自我管理的行動力。特別是在疫情期間，由于大型醫(yī)療機構就診受限，更多糖尿病患者通過線上開具藥物處方，進行持續(xù)管理，保持了較好的狀態(tài)。

郭曉蕙介紹，美國糖尿病患者自我管理教育標準也強調利用線上方式強化糖尿病管理。在疾病管理過程中，不僅積極評估及監(jiān)測反映疾病控制狀況的指標，更多關注患者的自我管理能力，并予以個體化自我管理支持，這也將是未來慢病管理的有效模式。

以慢病為起點引導患者分級就醫(yī)

2020年9月18日，賈黎靜團隊開展了國內(nèi)首個超過1000例的數(shù)字衛(wèi)生技術與糖尿病篩查診療管理的隨機對照臨床試驗，以期創(chuàng)建國內(nèi)首個市級基于大數(shù)據(jù)和人工智能技術的糖尿病防治體系。
賈黎靜介紹，團隊對現(xiàn)有模式擴大規(guī)模，探索分級診療下的慢病管理新模式。將聯(lián)合深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院以及11家社康中心共同參與，實現(xiàn)醫(yī)療與公衛(wèi)人員合作，對接醫(yī)院、公衛(wèi)數(shù)據(jù)，計劃兩年入組2000位居民，按照發(fā)病風險進行分層管理，做實標準化、多層次的簽約服務，用活電子健康檔案，并形成科學的考核激勵標準。
深圳市人民醫(yī)院院長邱晨介紹，過去，體檢人群、慢病患者、出院患者的管理存在一些問題。網(wǎng)絡醫(yī)院高效鏈接各個團隊，是對傳統(tǒng)實體醫(yī)院的有益補充。該院2012年下半年開始籌備網(wǎng)絡醫(yī)院，借助于網(wǎng)絡醫(yī)院公共服務平臺把院內(nèi)的服務延伸到院外，讓就醫(yī)體驗得到改善。
目前，深圳市人民醫(yī)院已經(jīng)與鹽田醫(yī)院集團、光明新區(qū)醫(yī)療集團及布吉醫(yī)院等醫(yī)院簽署合作協(xié)議，將通過醫(yī)院協(xié)作和專科聯(lián)盟等形式，對基層醫(yī)院進行技術幫扶，對疑難病例進行診斷復核、即時會診等，推動分級診療。
據(jù)悉，2020年6月3日，深圳市人民醫(yī)院網(wǎng)絡醫(yī)院已開出首張“互聯(lián)網(wǎng)+專病健康管理服務”的發(fā)票。這意味，醫(yī)生開出的線上健康管理處方有了醫(yī)保支撐。

短評丨慢病管理需建立長效機制

依托移動互聯(lián)網(wǎng)搭建的健康管理平臺，醫(yī)護和健康管理師能隨時與糖尿病患者聯(lián)系，幫助患者提升疾病管理能力。糖尿病管理正在建立一種全新、靈活、高效的模式，這意味著，慢病防控開始由單純治療向綜合管理方向轉變。
與此同時，醫(yī)療健康行業(yè)的專家通過開展高質量的學術研究，探索更高效的線上線下相結合的糖尿病患者教育管理模式，探討移動互聯(lián)網(wǎng)技術在慢病管理中的具體作用。這些工作都將在更廣范圍內(nèi)為政策制定提供更可靠的數(shù)據(jù)參考。
要讓先進技術主導的糖尿病患者教育管理模式落地，需要政府的支持、鼓勵和投入，需要建立一整套與之相匹配的工作體制和支撐體系，需要醫(yī)療機構、健康管理機構、康養(yǎng)社區(qū)等相關方作出改變和努力。
比如，目前糖尿病等慢病患者教育管理服務的勞動價值在醫(yī)療體系內(nèi)還缺少認可，多數(shù)地區(qū)還沒有相關收費標準。即使是有收費標準的地區(qū)，在合作團隊的利益分配方面還缺少可實施的細則，導致很難有效調動各方長期參與的積極性。因此，當務之急是要制定一整套合理的疾病管理和服務收費標準，完善誰獲益、誰付費、誰服務、誰分配的機制。
此外，還需加快推進糖尿病患者教育管理服務成本效益的評估、糖尿病患者教育附加值的持續(xù)獲益評估等相關衛(wèi)生經(jīng)濟學研究，以驗證支付模式的合理性、科學性和有效性。在新形勢和新條件下，只有促進醫(yī)保支付和報銷在慢病管理方面的轉變，落實推動“預防為主”的衛(wèi)生方針，著眼于減少疾病發(fā)生風險、減緩并發(fā)癥發(fā)展進程，才能從根本上節(jié)約醫(yī)療保健的成本，保障百姓健康。
從更宏觀的角度來看，糖尿病防控的關鍵不僅包括線上線下相結合的患者教育和醫(yī)護培訓，而且應在公共衛(wèi)生服務中打包成套的糖尿病篩查服務，如加入糖尿病足篩查等項目，從而發(fā)現(xiàn)更多早期患者和高風險人群，將教育管理的防控關口前移。為此，應制定更加積極前傾的防治政策，建立完善的社區(qū)公共衛(wèi)生和慢病管理網(wǎng)絡，明確各級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構在糖尿病慢病管理中的職能，建立糖尿病綜合醫(yī)院與社區(qū)基層一體化的分級管理和服務體系，建設覆蓋全生命周期的全民性的糖尿病健康管理服務網(wǎng)絡。
策劃：羅剛  方彤
文：健康報記者  王瀟雨
編輯：李陽和  夏海波